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City and province Postal code Contact person (for plan preparation, if applicable)
Ville et province Code postal Personne-ressource (pour l'élaboration du plan - le cas échéant)
City Province Postal code Telephone number
Ville Province Code postal Numéro de téléphone
State or Province Postal Code Fax
État ou province Code postal Télécopieur
Civic number and street name Apartment or unit (if applicable) City Province Postal Code
Nº civique et nom de rue Appartement ou unité (s'il y a lieu) Ville Province Code Postal
City/ Town Province Postal Code E-mail Address
Ville ou village Province Code postal Adresse électronique
Name of company, firm, or organization Contact (name) Address City Province Postal code Mail this to:
Nom de la société, de l'entreprise ou de l'organisme Personne-ressource Rue Ville Province Code postal Faire parvenir à :
Part 1 - General Information (please print) Name of corporation Corporation address City Province Postal code same as corporation same as mailing Postal code Mailing address (if different) City Contact person and tile Telephone:
Partie 1 - Renseignements généraux (écrivez en lettres majuscules) Raison sociale de la société Adresse de la société Ville Province Code postal même que l'adresse de la société même que l'adresse postal Ville Province Code postal Téléphone:
Province Postal code City Telephone () City Telephone () Y M D
Province Code postal Ville Nº de téléphone () Ville Nº de téléphone () A M J
City Province Postal Code Telephone (work): () Fax: () Telephone (home): ()
Ville Province Code postal Téléphone (travail) : () Télécopieur : () Téléphone (maison) : ()
Street City Province Postal Code Special Requirements:
Rue Ville Province Code postal Besoins spéciaux :
Section 2 - Plan sponsor Name of plan sponsor Contact Address City Business Number (BN) Province Postal code Area code Telephone no.
Section 2 - Répondant du régime Nom du répondant du régime Nom de la personne-ressource Adresse Ville Numéro d'entreprise (NE) Province Code postal Ind. rég.
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